Un punct de vedere asupra dinamicii COVID-19 în România

La data de 23.11.2020 România se află pe un vârf al numărului de pacienți COVID-19 diagnosticați zilnic (9000-10000 de cazuri) și al numărului absolut de decese zilnice (130-160). 

Consecințe:

  • O preocupare majoră a autorităților în efortul de plafonare/moderare/reducere a ratei zilnice de prin înăsprirea măsurilor restricționale, inclusiv carantinare în zonele cu rată mare de infectare. 
  • Atingerea limitei de absorbție a cazurilor severe în secțiile de ATI.
  • O stare emoțională particulară în rândul populației (anxietate, nervozitate, neâncredere, cazuri de comportament panicard mergând până la adoptarea individuală de măsuri “preventive” între care și automedicație “preventivă” la domiciliu).

În tentativa de a identifica un punct de vedere echilibrat asupra situației actuale, am reanalizat dinamica COVID-19 în România de la raportarea primului caz (26.02.2020) și până la data de 23.11.2020 folosind datele oficiale raportate zilnic de către Grupul de Comunicare Strategică.

La data de 23 Noiembrie 2020 din totalul de 422852 de pacienți diagnosticați cu COVID-19:

  • peste 2/3 (70,20%, respectiv 296844) erau  vindecați;
  • un sfert din cazuri (115831 pacienți, 27,39%) erau pacienți cu boală activă;
  • mortalitatea globală era de 2,41% (10177 decese).

 

 

Curba dinamicii numarului noi de cazuri diagnosticate zilnic arată practic o evoluția “mocnită” către adevăratul val COVID-19 care s-a declanșat în a doua jumătate a lui Septembrie 2020. Acest val a fost “anunțat” de o primă creștere apărută odată cu relaxarea măsurilor restrictive după 15.07.2020.

Interpretare: epidemia COVID-19 a fost “mitigată” (estompată) inițial în România datorită numărului relativ redus de cazuri comparativ cu alte țări (Italia) fapt care a fost urmat de transmiterea doar pe “verticală” a virusului, în cadrul membrilor aceleiași familii/comunități. În acest moment a fost instaurată și starea de urgență fapt care a contribuit la menținerea unei rate relativ reduse de infectare și la o curbă plată a numărului de infectări. După relaxarea restricțiilor numărul de cazuri a crescut dar încă transmiterea era pe “verticală” + populația s-a răspândit în zonele de concediu. La revenirea din concediu au fost ridicate și alte restricții (s-au deschis restaurantele, ulterior s-au deschis școlile). S-a ajuns la transmiterea pe “orizontală” a virusului, intra- și intercomunitară și la explozia de cazuri. Deci practic România se află acum de fapt nu în “al doilea” val ci în primul val al pandemiei, “anesteziat” inițial prin instituirea precoce a stării de urgență.

 

 

Există o discrepanță majoră: creșterea vertiginoasă a numărului de cazuri COVID-19 NU este urmată de o creștere de o aceeași magnitudine a deceselor zilnice.

Interpretare: rata de diagnosticare a COVID-19 a crescut mult pe măsura creșterii numărului de cazuri dar și a numărului de teste efectuate. Numărul de teste a crescut prin 1.lărgirea facilităților de testare; 2. Lărgirea definiției de caz COVID-19; 3. Un număr semnificativ de teste efectuate “la cerere”. Prin lărgirea testării a apărut mai clară adevărata magnitudine a pandemiei prin identificarea nu numai a cazurilor medii/severe (în primele luni, conform primelor definiții de caz) dar a din ce în ce mai multor cazuri asimptomatice/ușoare. Încă din primăvară se cunoștea faptul că până la 80% din cazuri sunt asimptomatice/ușoare și că doar 5% din cazuri necesită internare în ATI.

 

 

Discrepanța majoră dintre creșterea masivă a numărului de cazuri și creșterea relativ modestă a deceselor apare cu aceeași claritate când se compară curba cazurilor cumulate zilnic cu cea a deceselor cumulate zilnic.

 

 

Efectul discrepanței dintre dinamica numărului noi de cazuri și a dinamicii deceselor este reducerea progresivă a mortalității relative prin COVID-19 (număr cumulat de decese raportat la număr cumulat de cazuri de COVID-19). Vârful de mortalitate a fost de 6,57% pe 26 Mai 2020. La data efectuării acestei statistici mortalitatea globală în România era de 2,41%.

Prin valoarea de 2,41% a mortalității prin COVID-19 România se situa ușor deasupra mediei mortalității țărilor Europene (2,25%) și pe locul 40 din cele 50 de țări analizate. Mortalități mai mare decât cele din România erau înregistrate în Spania, Belarus, Turcia, Macedonia, Bosnia-Herțegovina, Irlanda, Suedia, Italia și Maria Britanie.

Media mortalității prin COVID-19 în 75 de țări ale lumii (cele 50 de țări Europene la care am adăugat țările mai mari din America, țări din Asia, țările din nordul Africii, Australia și Noua Zeelandă) este de 2,40% la 23 Nov. 2020. România se află exact pe această medie.

Comentarii/interpretări finale:

  • În România valul de COVID-19 a fost inițial atenuat, estompat, “anesteziat” urmare instituirii măsurilor restrictive instituite când încă numărul de infectări era redus comparativ cu alte țări ale Europei
  • Rata de infectare a crescut progresiv pe măsura relaxării restricțiilor și a explodat când a început transmiterea intercomunitară.
  • Creșterea numărului de cazuri pozitive identificate oficial se datorează atât creșterii reale a numărului de cazuri cât și creșterii capacității de testare. Prin extinderea testării au fost identificate nu numai cazurile clare (forme medii / grave) dar și cele asimptomatice/ușoare. În felul acesta imaginea reală a magnitudinii pandemiei a apărut cu mai multă claritate.
  • Explozia numărului absolut de cazuri zilnice nu s-a însoțit de o creștere paralelă a numărului de decese. În felul acesta,în ciuda creșterii exponențiale a numărului de noi cazuri, mortalitatea generală a scăzut (de la un vârf de 6,57% în 26 Mai 2020 la 2,42% în 20 Nov 2020)
  • Reducerea relativă a mortalității ar putea fi explicată prin: 1. Creșterea numărului de pacienți diagnosticați cu forme asimptomatice/ușoare de boală; 2. Câștigul de timp de care a beneficiat sistemul medical astfel încât s-a putut efectua dotarea tehnică plus lărgirea cunoștințelor și a pregătirii personalului medical relativ la diagnosticul, evoluția și tratamentul pacienților COVID-19.
  • Pe baza testelor imunologice, date din literatura de specialitate atestă faptul că numărul persoanelor infectate cu SARS-Cov2 este mult mai mare decât cel identificat oficial (un studiu din USA a identificat o rată de 6-24 de ori mai mare, în funcție de aria geografică testată (1). Un alt studiu a identificat o rată de 7 ori mai mare decât cea diagnosticată oficial (2). Foarte mulți au avut forme asimptomatice/ușoare de COVID-19 și nu s-au testat, au rămas nediagnosticați. 
  • În contextul tendințelor din România și al datelor din literatură este de așteptat ca mortalitatea GLOBALĂ prin COVID-19 să fie, în mod real, semnificativ mai mică decât valoarea de 2,41% înregistrată în acest moment (oricum, sub 2%). Este foarte probabil ca mortalitatea globală (incluzând deci și pacienții asimptomatici și nediagnosticați) să fie chiar și mai redusă (în jur de 1-1,5% sau chiar mai joasă)
  • Indubitabil, mortalitatea prin COVID-19 (de fapt prin orice epidemie) nu este repartizată uniform. La fel ca în și în cazul altor epidemii (SARS-Cov-1, MERS) există grupe cu risc crescut (mortalitatea crește semnificativ la vârste de peste 60 de ani și la pacienții cu alte boli cronice sau cu deficite imunologice)(3-5). 
  • Datele din literatură atestă faptul că SARS-Cov-2 este cel mai contagios agent patogen dintre cei 3 coronaroviruși cu care s-a confruntat omenirea în ultimii 20 de ani (SARS-Cov-1 și MERS)(4). De aici un număr foarte mare de îmbolnăviri. Pe de altă parte SARS-Cov-2 este cel mai puțin agresiv dintre cei 3 viruși. Din acest motiv aproximativ 80% dintre pacienți dezvoltă forme ușoare/asimptomatice de boală iar mortalitatea este cea mai redusă pentru acest virus (1-3,5% comparativ cu 10-15% cu SARS-Cov-1 sau 35% cu MERS)(3-5). Datele statistice din România se înscriu în aceste estimări din literatura medicală.
  • În contextul experienței acumulate până în prezent și al datelor publicate Nu există motive de panică, de scenarii apocaliptice care să terorizeze populația și să genereze psihoze de tot felul. 
  • Gestionarea pandemiei COVID-19 trebuie făcută echilibrat în sensul limitării/reducerii ratei de infectare zilnică a populației. În acest sens adoptarea măsurilor elementare (masca, distanțare fizică) și măsurile restrictive s-au dovedit eficace în aplatizarea curbei de infectare (6). Prin calm și responsabilizare individuală și colectivă curba de infectare poate fi aplatizată cu succes ceea ce contribuie la evitarea unui exces de mortalitate prin COVID-19 care poate apărea în momentul în care sistemul medical este depășit (a se vedea experiențele Italiei și Spaniei din februarie-martie 2020).

Bibliografie

(1) Haves F et al. Seroprevalence of Antibodies to SARS-CoV-2 in 10 Sites in the United States, March 23-May 12, 2020 JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2020.4130 Published online July 21, 2020. 

(2) https://news.uci.edu/2020/10/28/finding-ocs-true-covid-19-rates/

(3) Onder G et al. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy. JAMA, Published Online: March 23, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4683 

(4) Ross R. Estimates of SARS death rates revised upward. CIDRAP, Center for Infectious Disease Research and Policy, 2003. cidrap.umn.edu/news-perspective/2003/05/estimates-sars-death-rates-revised-upward 

(5) Hewings-Martin Y. How do SARS and MERS compare with COVID-19? MedicalNewsToday, April 10, 2020

(6) Anderson R.M. How will country-based mitigation measures influence the course of the COVID-19 epidemic?. Lancet Vol 395 March 21, 2020, Published Online March 6, 2020 https://doi.org/10.1016/ S0140­6736(20)30567­5 

 

 

Mugur Pătrașcu

Gabriel Tatu-Chițoiu, MD, PhD, FESC, FACC
Medic Primar Cardiologie și Medicină Internă